FONDAZIONE ISTITUTO NAZIONALE NEUROLOGICO C. BESTA
CEFALEA A GRAPPOLO CRONICA FARMACORESISTENTE AI FINI DELL’IMPIANTO
DI STIMOLATORE PROFONDO NELL’IPOTALAMO
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Dr. Massimo Leone
Dirigente Medico di I Livello
Prof. Gennaro Bussone
Direttore
U.O. Cefalee e Malattie cerebrovascolari
Maggio 2007
Introduzione
La cefalea a grappolo (CG) è la forma di cefalea primaria più intensa che esista ed è
per tale motivo denominata cefalea da suicidio. Colpisce circa il 3 per mille della
popolazione generale, soprattutto gli uomini, con un rapporto uomo/donna di 3 a 1. Le
crisi dolorose durano 1-2 ore, colpiscono l’occhio, fronte e tempia da un solo lato.
Contemporaneamente al dolore vi sono anche lacrimazione, occhio rosso e rigonfio,
narice tappata e che cola. Questi attacchi vengono numerose volte al giorno, spesso
ad orari fissi, specie di notte, risvegliando più volte il paziente nel cuore della notte. Le
due forme principali di CG sono la forma episodica e quella cronica. In quella
episodica (80% dei casi di CG) gli attacchi di dolore si presentano per 1-2 mesi,
lasciando poi il paziente libero da dolore anche per anni. La forma cronica (20%), più
rara della episodica, non lascia giornate libere da dolore e le crisi vengono tutti i giorni
molte volte nelle 24 ore, spesso di notte, e per anni, alterando completamente i cicli
biologici del paziente. Nell’80% dei casi di CG cronica i farmaci riescono a curare il
paziente, permettendogli una vita dignitosa. Al contrario, il 20% di questi pazienti non
trae beneficio dai farmaci: si tratta cioè di forme intrattabili. In questi casi la vita dei
pazienti è gravemente compromessa, da tutti i punti di vista: personale, familiare,
affettivo, sociale e lavorativo.
Da oltre 30 anni l’Istituto Besta si occupa di cefalee e in particolare di CG. Grazie agli
studi praticati sulla CG, il nostro Istituto è divenuto centro di riferimento nazionale ed
internazionale per tale patologia dolorosa, costituendo polo d’attrazione non solo per
pazienti intra ed extraregione ma anche per pazienti provenienti da altre nazioni
d’Europa come anche dagli Stati Uniti. Il Centro Cefalee dell’Istituto Besta è inoltre
centro di riferimento regionale per la diagnosi e cura delle cefalee e delle algie
craniofacciali e costituisce un riferimento per i centri della Lombardia.
Obiettivi
Primari
Premessa
Grazie allo studio approfondito dei meccanismi fisiopaotlogici della CG, siamo giunti a
proporre e a praticare la stimolazione cerebrale dell’ipotalamo per la cura della CG
cronica farmacoresistente. Tale procedura è stata iniziata presso l’Istituto Besta nel
luglio del 2000 ed i risultati sono stati estremamente favorevoli. Da allora, abbiamo
eseguito 22 impianti ipotalamici per la CG farmacoresistente e la vita di questi pazienti
è radicalmente migliorata. Quasi tutti i pazienti hanno smesso di assumere farmaci e
sono tornati ad una vita normale. Abbiamo sottoposto a tale terapia anche pazienti
che ci sono stati inviati da altri Nazioni Europee come anche dagli USA.
La stimolazione cerebrale dell’ipotalamo per la cura della CG cronica è stata avviata
anche in altri centri all’estero, per esempio in Belgio. In Francia sta per iniziare
l’impiego di questa terapia in vari centri, sotto la supervisione del Ministero della
Salute.
L’obiettivo primario è di selezionare (diagnosticare) pazienti con CG cronica
farmacoresistente da avviare a terapia chirurgica con stimolazione cerebrale
profonda dell’ipotalamo.
(In sintesi i punti da diagnosticare correttamente sono tre: 1. diagnosi di CG (criteri
IHS); 2. diagnosi di “cronicità” ; 3. diagnosi di farmacoresistenza – vedi dopo)
I benefici attesi sono:
1. graduale riduzione delle crisi dolorose altrimenti farmacoresistenti
2. sospensione della terapia cortisonica con prevenzione dei gravi e talora irreversibili
effetti collaterali (si rammenta che si tratta di pazienti giovani)
3. riduzione del consumo di farmaci per la crisi. Il farmaco più efficace è il sumatriptan
sottocute. I principali rischi derivanti dal suo uso pluriquotidiano sono di epatotossicità
e spasmo coronarico.
4. riduzione del numero dei ricoveri
5. riduzione dei costi diretti ed indiretti
Metodi
Strategia di ricerca utilizzata per identificare Linee guida o percorsi
Sono stati esaminati tutti i lavori scientifici disponibili che trattano della terapia
preventiva della CG, sia farmacologica che chirurgica.
In accordo ai dati della letteratura disponibili, i pazienti affetti da CG candidati per la
procedura chirurgica devono avere le seguenti caratteristiche minime:
- CG cronica
- totale farmacorefrattarietà
- profilo psicologico stabile
Diagnosi:
Per ritenere un paziente potenzialmente eleggibile per la terapia chirurgica, i punti da
diagnosticare correttamente sono tre:
1. diagnosi di CG
2. diagnosi di “cronicità”
3. diagnosi di farmacoresistenza
4. esclusione di condizioni che controindichino la deep brain stimulation
1. Diagnosi di CG
Per la diagnosi di CG esistono dei criteri internazionali operativi, riconosciuti ed
adottati dal 1988 e revisionati nel 2004.
2. Diagnosi di CG cronica (vedi anche appendice sotto)
I pazienti con CG farmacoresistente sottoposti in passato ad intervento chirurgico,
venivano semplicisticamente presentati come “affetti da CG cronica”. In realtà, in
questi pazienti, sono molto scarse le informazioni fornite per comprendere il reale
andamento temporale della malattia. Secondo l’attuale classificazione IHS, viene
definito “cronico” un paziente che ha almeno una crisi di CG ogni 20 giorni nell’ultimo
anno. E’ evidente che dire che un paziente soffre di CH cronica (intrattabile) secondo i
criteri internazionali dell’IHS, non è sufficiente per proporre un intervento chirurgico. In
base alla nostra esperienza, riteniamo che un paziente sia elegibile per terapia
chirurgia quando, oltre alla diagnosi di CH cronica intrattabile, soffra di crisi dolorose
su base quotidiana o plurisettimanale.
Appendice: CG cronica e storia naturale della CG
Per poter meglio valutare i risvolti di un intervento chirurgico nella CG, è fondamentale
conoscerne la storia naturale. In particolare le problematiche che si evidenziano (e
che emergono anche nei colloqui coi pazienti possibili candidati) sono:
1. la CG cronica permane per tutta la vita o tende a scomparire spontaneamente?
2. A che età c’è eventualmente da aspettarsi che la malattia scompaia?
3. Quante CG croniche migliorano e diventano diventano episodiche?
4. Quanto tempo dall’esordio possono verificarsi tali trasformazioni?
Studi condotti su ampie casistiche (Manzoni et al, 189 pazienti; Kudrow et al, 149
pazienti; Krabbe, 260 pazienti; Igarashi H e Sakai F, 68 pazienti) indicano che in oltre
il 66% dei casi la CG cronica resta tale anche a 10 anni dalla diagnosi. In meno del
30% dei casi la CG cronica può trasformarsi in una forma episodica e questo si
verifica usualmente nei primi 2 anni di malattia. E’ ragionevole ipotizzare che una
forma cronica rimanga tale in oltre la metà dei casi per gran parte della vita del
paziente. Queste informazioni devono far parte integrante del colloquio col paziente
candidato alla chirurgia. Permettono inoltre di interpretare con maggiore chiarezza i
risultati, a lungo termine, delle terapie chirurgiche praticate.
3. Farmacoresistenza :
Una difficoltà nell’impiego dei farmaci nella CG è rappresentato dal fatto che solo una
piccola parte di questi è stata investigata in trials clinici randomizzati. La maggior parte
della terapia di prevenzione è basata su studi in aperto o su singole segnalazioni.
I farmaci comunemente usati sono: verapamil, litio, metisergide (non disponibile in
commercio in Italia), ergot derivati, pizotifene, corticosteroidi, acido valproico,
topiramato e altri. I pazienti che non hanno risposto a tali farmaci assunti in
monoterapia o in associazione o che presentano grave intolleranza per uno o più di
tali farmaci vengono ritenuti resistenti alla terapia famacologica. Nei pazienti con CG
cronica il farmaco più usato è lo steroide. L’uso prolungato, in genere per anni, degli
steroidi può produrre temibili effetti tra i quali sanguinamento del tratto
gastrointestinale, demineralizzazione ossea e conseguenti fratture specie a livello dei
corpi vertebrali, necrosi asettica della testa del femore, ritenzione di liquidi e
scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, iperfagia, marcato incremento ponderale,
agitazione e insonnia fino a manifestazioni psicotiche, grave miopatia soprattutto agli
arti inferiori con impossibilità a camminare, glaucoma. Inoltre, per abolire le crisi in
corso, l’impiego pluriquotidiano dei triptani può facilitare l’insorgenza di ischemia del
miocardio specie nei soggetti predisposti, come favorire l’incremento dei valori di
pressione arteriosa. Vi sono pazienti che usano per anni quotidianamente sumatriptan
sottocute alla dose media di 24 mg/die senza riportare alterazioni evidenti all’ECG o di
altra natura. Ciononostante, questa osservazione non può ne deve incoraggiare l’uso
pluriquotidiano e prolungato di questo farmaco.
4. Esclusione di condizioni che controindichino la deep brain stimulation
(a) Recente infarto cardiaco
(b) Aritmia cardiaca
(c) Malformazioni cardiache
(d) Epilessia
(e) Stroke
(f) Deep brain stimulation per alter problematiche
(g) Malattie degenerative del cervello
(h) Ipertensione arteriosa o ipotensione non controllata dai farmaci
(i) Malattie del sistema nervoso autonomico
(j) Malattie endocrinologiche
(k) Disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico (per es: insufficienza renale o condizioni di
iperaldosteronismo)
I pazienti con CH cronica necessitano di frequenti visite mediche di controllo
per monitorare non solo la cefalea e somministrare nuove terapie, ma anche per
valutare il livello di rischio nell’uso quotidiano di farmaci. Diventa talora necessario il
ricovero per una terapia di detossicazione come anche per tentare o ripetere
trattamenti ev a base di steroidi o di ergotaminici.
In queste condizioni la qualità di vita di questi pazienti risulta particolarmente
scaduta. Spesso perdono il lavoro, la loro vita personale e familiare risulta gravemente
compromessa. Come conseguenza di tutto ciò possono insorgere gravi sindromi
ansioso-depressive che a loro volta necessitano di cure mediche.
I costi diretti (farmaci, esami, visite mediche, ricoveri) ed indiretti (ridotta
produttività, giornate di lavoro perse, richieste di invalidità) della CH cronica
farmacoresistente sono molto elevati.
PARTE SECONDA
Comunicazione col paziente
Generalità
Una volta che la diagnosi di cefalea a grappolo cronica è stata effettuata (storia
clinica, eventuale follow up laddove necessario a scopo diagnostico), il paziente viene
informato su: 1. evoluzione naturale della malattia; 2. opzioni terapeutiche disponibili;
3. piano terapeutico personalizzato.
Consenso informato: dopo avere confermato la diagnosi di CG cronica
farmacoresistente, viene considerate l’ipotesi chirurgica. Attualmente la stimolazione
ipotalamica è l’opzione che offre il miglior rapporto benefici/rischi. E’ stato a tale scopo
elaborato un apposito manuale di consenso informato (vedi allegato 1) che prevede
la spiegazione esaustiva e dettagliata delle 3 fasi principali di tale procedura:
selezione dei pazienti, problematiche legate all’intervento, modalità e problematiche
del follow up (vedi allegato 1).
Accesso al Servizio
Sintomi e segni che richiedono accertamenti specialistici
Per i pazienti con CG diagnosticata secondo i criteri dell’IHS e con esame neurologico
normale, non occorrono esami diagnostici. Al contrario, per i pazienti con CG cronica
famacoresistente è indispensabile una accurata indagine di neuroimaging per
escludere forme sintomatiche come anche per escludere patologie intracraniche che
possano controindicare o aumentare i rischi di un intervento neurochirurgico.
Criteri per ricovero ordinario/day hospital/ambulatorio:
Ricovero ordinario
E’ necessario per i pazienti con CG farmacoresistenti e potenzialmente eleggibili per
la stimolazione ipotalamica. In questi pazienti il ricovero serve per:
a. valutazione obbiettiva delle crisi e del comportamento del paziente durante le crisi
b. verifica dell’effetto delle cure
c. somministrazione di terapia steroidea infusiva alte dosi come ultimo tentativo
farmacologico
Modalità follow up
Per i pazienti sottoposti ad impianto di stimolazione ipotalamica, è stato concordato di
praticare periodici day hospitals per verificare le condizioni generali del malato. Si
rammenta che la stimolazione prolungata dell’ipotalamo non è mai stata praticata
nell’essere umano e che, essendo l’ipotalamo una struttura estremamente delicata ed
importante, si impone un controllo molto attento di tali pazienti. Oltre al dolore è
necessario verificare il corretto funzionamento dello stimolatore, ma soprattutto le
condizioni generali del paziente (il dettaglio del follow up è elencato nell’allegato 1)
UO e servizi coinvolti
Figure professionali: Dirigenti Medici di II e I livello, borsisti, infermieri, neuropsicologi.
Attività di collaborazione interdisciplinare interna all’Istituto Besta:
1. Dipartimento di Neurochirurgia, Istituto Besta (Intervento ipotalamico per cefalea a
grappolo)
chi potrebbe dire il contrario?
i pazienti sottoposti che non hanno avuto riscontro?
quelle persone che oggi continuano a stare male e continuano a prendere farmaci
ma qelle persone avranno mai il coraggio di dire no non funziona ?
quelle persone avranno il coraggio di non consigliarlo ad altre persone?
tutto è soggettivo come prendere una aspirina ,
qundi percentuali e statistiche?
IN TANTI diversi settori al difuori della medicina quando un progetto non dà risultati lo si ferma!
e non lo si cuntinua per cercare buoni risultati continuando le sperimentazioni del progetto.
creando continui sbagli e possibili danni .
qundi un progetto portato avanti con l'ego e con la convinzione che andra meglio deve far riflettere molto intensamente.
