Ouchitalia
luca.b@ouchitalia.net
 
Iscrizione Perché iscriversi
 
Compilare il modulo in tutte le parti richieste. Nel caso dei dati opzionali, è possibile inserire solo i dati desiderati, tenendo sempre presente che tutti i dati sensibili saranno trattati a norma di legge e, in ogni caso, non verranno MAI utilizzati al di fuori dell'OUCH Italia, ne' per alcun motivo forniti a terzi, eccetto previa, esplicita richiesta scritta.
Per il pagamento della quota associativa effettuare un bonifico bancario di 30,00 € a queste coordinate
CODICE IBAN: IT 49 X 08530 49000 000490100454
BANCA D'ALBA - Filiale di Diano Marina (IM)


I campi in grassetto sono obbligatori

Nome
Cognome
Nick nel forum
Telefono / Cell
E-mail
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Nazione
Data di Nascita (gg/mm/aaaa)
Luogo di Nascita
Codice Fiscale
Sofferente?
Pubblica cronostoria malattia
Note
Privacy No
  Prima di inviare il form si prega di leggere l'informativa Privacy cliccando qui